Rooilijn

Al geruime tijd wordt geprobeerd om gezondheid te verbeteren via de inrichting van de leefomgeving. De leefomgeving heeft op verschillende manieren invloed op gezondheid. Denk hierbij aan omgevingsfactoren als luchtvervuiling, het stedelijk hitte-eiland effect, wandel- en fietsinfrastructuur, ontmoetingsplekken, groenstructuren en het voedselaanbod. De rijksoverheid stimuleert lokale overheden, woningcorporaties, gezondheidsinstellingen en private partijen om invulling te geven aan gezonde en leefbare buurten. Ondanks de toegenomen aandacht voor de ruimtelijke aspecten van gezondheid, bestaat er nog veel onduidelijkheid over de vraag welke inrichtingsmaatregelen het meest effectief zijn voor het verbeteren van gezondheidsuitkomsten. Wat is er bekend over de samenhang tussen de leefomgeving en gezondheid? Op welke wijze kan ruimtelijke ordening bijdragen aan een gezonde leefomgeving? En hoe is aandacht voor ruimtelijke gezondheidsverschillen momenteel verankerd in beleid en praktijk? Deze themareeks zoekt antwoorden op deze vragen vanuit onderzoek en praktijk. Dit artikel begint met een beschrijving van de relatie tussen ruimtelijke ordening en gezondheid in Nederland en introduceert daaropvolgend de themareeks.

Om de relatie tussen ruimtelijke ordening en gezondheid te begrijpen, moeten we ver terug in de tijd. Al vanaf het begin van de negentiende eeuw is vanuit het ruimtelijke domein gewerkt aan gezonde wijken en steden in Nederland (Kruize e.a., 2015). Zo is de eerste nationale wetgeving op het gebied van ruimtelijke ordening voortgekomen uit hygiëne- en gezondheidsvraagstukken (Van der Cammen & De Klerk, 2012). In de tweede helft van de negentiende eeuw kampte Nederland met zorgwekkende ontwikkelingen, zoals de misoogst van 1845, de financiële crisis van 1847 en in het bijzonder de cholera-epidemie van 1848 en 1849. Vooruitstrevende medici begonnen met onderzoek naar de relatie tussen infectiezieken en de woonomstandigheden van arbeiders in stedelijke krottenwijken. Zij kwamen tot de conclusie dat de overvolle huizen en het gebrek aan riolering en schoonwatervoorzieningen ten grondslag lagen aan de uitbraak van infectiezieken zoals cholera en tuberculose (Van der Cammen & De Klerk, 2012). Als reactie hierop konden gemeentebesturen vanaf 1851 verordeningen vaststellen in het belang van de openbare gezondheid en veiligheid op grond van de in dat jaar afgekondigde Gemeentewet. Eveneens kwam in 1851 een onteigeningswet tot stand, waardoor het mogelijk werd te onteigenen ten behoeve van het algemeen belang (Rossen, 1988). Vijftig jaar later, met de komst van de Woningwet in 1901, werd de relatie tussen gezondheidsbescherming en ruimtelijke ordening nog verder verankerd in nationale wetgeving. Gemeenten en woningcorporaties begonnen met de (her)ontwikkeling van woonwijken waarbij zij verplicht waren om te voldoen aan milieu- en gezondheidsnormen.

Interventies in de gebouwde omgeving waren in de eerste helft van de twintigste eeuw voornamelijk gericht op de slechte leef- en werkomstandigheden in steden. In de periode van de wederopbouw na de Tweede Wereldoorlog werden steden en wijken steeds functioneler ingericht. De nadruk lag voornamelijk op economische ontwikkeling en de aanleg van grootschalige infrastructuur en monofunctionele, modernistische woonwijken. In woonwijken werden, volgens het principe van het ‘Nieuwe Bouwen’, verschillende functies zoals wonen, werken, verkeer en recreatie van elkaar losgekoppeld. Hoewel de afhankelijkheid van automobiliteit hierdoor toenam, werd rekening gehouden met gezondheidsthema’s zoals de aanleg van groenstructuren, ruimte voor sport- en spel en bezonning (Kruize e.a., 2015). Desalniettemin onderstreept Barton (2009) dat in deze tijd economische groei en ontwikkeling belangrijker werden geacht dan gezondheidsthematiek.

In de hierop volgende decennia werden ruimtelijke gezondheidsvraagstukken verder naar de achtergrond verdrongen (Verbeek & Boelens, 2015). In de jaren ’70 kregen steden met grootschalige naoorlogse wijken te maken met een opeenstapeling van problemen, zoals toenemende verhuispatronen, verloedering en criminaliteit. Om de leefbaarheid in deze wijken te bevorderen, zochten nationale en lokale beleidsmakers naar manieren om invloed uit te oefenen op de sociale samenstelling van wijken. Met de inwerkingtreding van het Grotestedenbeleid in 1995 werd sociale menging het leidende principe achter wijkvernieuwing (Van Kempen & Bolt, 2008). Leefbaarheid werd vooral vertaald naar indicatoren als werkgelegenheid en veiligheid en veel minder in termen van gezondheid. Alhoewel het terugdringen van negatieve gezondheidseffecten door milieu- en omgevingsfactoren onder de aandacht werd gebracht in nationale beleidsprogramma’s – zoals het ‘Actieprogramma Gezondheid en Milieu 2002-2006’ van het voormalig ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) – was er nog weinig oog voor de relatie tussen de leefomgeving en gezondheidsbevordering.

Dit veranderde toen verschillende ministeries (waaronder VROM en Volksgezondheid, Welzijn en Sport) in 2008 begonnen met de uitvoering van het vierjarige programma ‘Nationale Aanpak Milieu en Gezondheid’ (NAMG). Voor het eerst werden gezond ontwerpen en inrichten van de fysieke leefomgeving als speerpunt opgenomen om de gezondheid van de bevolking te bevorderen. Er waren zorgen over “de groeiende gezondheidsproblemen”, waarbij erkend werd dat die “vaak gerelateerd zijn aan een gebrek aan bewegen […] en de kansen die de leefomgeving biedt om deze problemen aan te pakken, zoals de positieve invloed van groen en veilige fiets- en wandelroutes” (Staatsen e.a., 2014, p. 9).

De nadruk op de invloed van de leefomgeving op gezondheid kwam niet geheel onverwachts. Twee jaar eerder, in 2006, introduceerde de wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization; WHO) het zogenoemde ‘Health in All Policies’ raamwerk, waarin het belang van samenwerking tussen verschillende sectoren (gezondheidszorg, ruimtelijke ordening, huisvesting, etc.) werd onderstreept om gezondheidsproblematieken integraal aan te pakken (Greer e.a., 2022). Binnen deze integrale aanpak wilde het kabinet meer mogelijkheden scheppen om de actieve betrokkenheid van bewoners bij de leefomgeving te bevorderen. Het kabinet rekende het tot zijn taak om bewustwording over de gezonde leefomgeving te vergroten onder bewoners, zorginstellingen, stedenbouwers en woningcorporaties (Staatsen e.a., 2014).

Sinds de afronding van NAMG in 2012 zijn nationale, regionale en lokale beleidsprogramma’s en onderzoeken op het gebied van de gezonde leefomgeving in een stroomversnelling geraakt. Als reactie hierop lanceerde het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in 2016 het programma ‘Healthy Urban Living’, ofwel een ‘Gezonde Stad’, waarin kennis over de gezonde leefomgeving vanuit praktijk en wetenschap wordt uitgewisseld tussen professionals en onderzoeks- en onderwijsinstituten (RIVM, 2016).

In 1948 formuleerde de WHO gezondheid als “een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden en niet louter het ontbreken van ziekte of gebrek”. Deze definitie was indertijd baanbrekend vanwege de brede focus op meer dan (de afwezigheid van) ziekte. Sinds kort is er echter toenemende kritiek deze definitie gekomen. Zo stellen Huber en haar collega’s (2011) dat de definitie van het WHO te medicaliserend is en te weinig uitgaat van de zelfredzaamheid van mensen met een chronische ziekte of beperking.

Vanuit dit oogpunt herdefinieerden de onderzoekers gezondheid als “het vermogen tot aanpassen en zelfredzaamheid bij fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven” (Huber e.a., 2011, p. 2). Deze meer positieve beschrijving van gezondheid is uitgewerkt in zes dimensies: lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, meedoen en dagelijks functioneren. Met deze nieuwe benadering wordt de invloed van de woon- en leefomgeving op gezondheid onderstreept.

Om de relatie tussen de gezondheid van een individu en de leefomgeving inzichtelijk te maken, wordt vaak gebruik gemaakt van de ‘sociaalecologische benadering’. Hierbij wordt het individu centraal geplaatst en daaromheen verschillende lagen van factoren uitgewerkt die van invloed (kunnen) zijn op gezondheid. Er worden vaak verschillende modellen gehanteerd, maar een van de bekendste is die van Dahlgren en Whitehead (1991).

Dahlgren en Whitehead onderscheiden vier lagen (Figuur 1): individuele leefstijlfactoren (zoals bewegen, roken of voedingspatronen), lokale sociale netwerken (waaronder gemeenschapszin en eigenaarschap over buurtvoorzieningen), leef- en werkomstandigheden (bijvoorbeeld huisvesting, groen, recreatie- en sportvoorzieningen) en tot slot algemene sociaaleconomische, culturele en omgevingsfactoren (denk aan luchtvervuiling). Iedere laag die invloed heeft op individuele gezondheid kan deels gevormd en hervormd worden door ruimtelijke ordening en fysieke ingrepen (Barton, 2009, p. 116). De sociaalecologische benadering laat zien dat de verschillende lagen van beïnvloedende factoren met elkaar samenhangen en integraal aangepakt moeten en kunnen worden door ruimtelijke ordening om gezondheidsuitkomsten te verbeteren.

In lijn met de sociaalecologische benadering is er in de ruimtelijke ordening en beleid steeds meer aandacht voor het belang van een integrale aanpak om gezondheid te beïnvloeden. Dit betekent een samenwerking over verschillende beleidsterreinen. Hoewel het belang van deze samenwerking erkend wordt, blijkt dit in de praktijk nog vaak lastig.

Zo toont recent onderzoek van het Radboudumc en Tilburg University aan dat het werk van ambtenaren vaak beperkt blijft tot hun eigen beleidsveld, waardoor het moeilijk te bepalen is wie precies betrokken moet worden bij integrale projecten om de gezonde leefomgeving te bevorderen (Mourits en De Maeijer, 2022). Daarnaast laat het onderzoek zien dat de veelheid en complexiteit van ruimtelijke factoren die gezondheid beïnvloeden, leiden tot onduidelijkheid in het planvormingsproces. Er zijn ook veel ruimtelijke en sociale facetten waarop gestuurd kan worden om gezondheidsuitkomsten te bevorderen: groen, infrastructuur, veiligheid, wonen, sociale cohesie, werk. Dit vraagt om veelvuldig afstemmen, wat veel ambtenaren als ‘stroperig’ lijken te ervaren (Mourits en De Maeijer, 2022).

De complexe relatie tussen de leefomgeving en individuele gezondheidsuitkomsten heeft ertoe geleid dat steeds meer provincies, gemeenten en betrokken partijen op zoek zijn naar handreikingen om efficiënt en aantoonbaar te kunnen sturen op gezondheidsbevordering. Wetenschappelijke studies bieden wat dat betreft soms, maar niet altijd, houvast.

Zo wijzen bepaalde studies op een duidelijke relatie tussen specifieke omgevingskenmerken en gezondheidsuitkomsten. Denk hierbij aan de positieve invloed van vrijetijds- en groenvoorzieningen in buurten op mentale gezondheid (Van den Berg & Kemperman, 2024). Studies die hebben gekeken naar de invloed van integraal en wijkgericht beleid op gezondheidsuitkomsten laten echter beperkte effecten zien. Uit het Urban40 onderzoek van Droomers en collega’s (2014) blijkt dat de integrale gezondheidsaanpak op het initiatief van toenmalige minister Ella Vogelaar in 2008 niet heeft geleid tot “positieve veranderingen in de algemene gezondheidssituatie in de aandachtswijken ten opzichte van controlewijken” (p. 172). Daarnaast bleek het lastig om de specifieke mechanismen van de relatie tussen omgeving en gezondheid vast te stellen.

Gegeven het feit dat bepaalde studies aantonen dat gezondheidswinsten kunnen worden geboekt door ruimtelijke beleidsinterventies, maar dat het nog niet altijd duidelijk is hoe, wanneer en onder welke condities deze gezondheidswinsten kunnen worden bereikt, lijkt er vanuit beleid en praktijk momenteel behoefte te zijn aan:

1. Kennis over de manieren waarop gezondheidseffecten ontstaan door beleidsingrepen. Welke typen interventies leveren de meeste gezondheidswinst op?
2. Strategieën om gezondheid en gezondheidseffecten kwantificeerbaar te maken om verschuivingen in gezondheidsuitkomsten te kunnen evalueren en monitoren. Welke indicatoren zijn doeltreffend om uitkomsten te meten?
3. Concrete instrumenten om gezondheid te verankeren in (toekomstig) beleid en wetgeving. Hoe kan gezondheid sterker worden verankerd in het ruimtelijke en sociaal domein en hoe kunnen de verschillende omgevingswetinstrumenten een gezonde leefomgeving stimuleren?
4.  Handvatten om bewoners te betrekken bij gezondheidsbeleid en fysieke ingrepen in wijken. Hoe ervaren bewoners hun directe woonomgeving en hoe kunnen we hun kennis en ervaringen over hun leefomgeving gebruiken om gezondheidswinst te behalen?

In deze themareeks komen deze vragen aan bod. Diverse auteurs die dagelijks bijdragen aan een gezonde leefomgeving in hun werkzaamheden als architecten, beleidsmakers, stedenbouwkundigen en wetenschappers, maken een aanzet tot de beantwoording van de vragen. Door de diversiteit aan bijdragen wordt niet alleen de complexiteit van een gezonde leefomgeving inzichtelijk, maar biedt deze themareeks ook meerdere handelingsperspectieven om vorm te geven aan een gezonde leefomgeving in de praktijk.